Основные задачи и проблемы клинической иммунологии

Благодаря исключительным успехам в области фундаментальной иммунологии за прошедшие 30-40 лет во всем мире в последнее время резко возросло понимание важной роли клинической иммунологии как самостоятельной научной и практической дисциплины.

На сегодняшний день в большинстве экономически развитых стран определено место клинической иммунологии в системе охраны здоровья. Интенсивное развитие в этих странах клинической иммунологии, существование системы подготовки кадров – клинических иммунологов, высокий уровень образования позволяют решать огромное количество вопросов, важных для клинической практики, легко внедрять достижения клинической иммунологии в клиниках любого профиля. В странах с высокоразвитой промышленностью постоянно растет количество иммунозависимых и аллергических заболеваний. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке аллергические и иммунодефицитные заболевания и состояния по распространенности выйдут на первое место. Принято считать, что наиболее подверженным развитию иммунозависимых заболеваний является городское население.

К основным причинам роста иммунозависимых заболеваний и состояний относятся: экологические загрязнения, полипрагмазия, применение вакцин и сывороток, стрессовые ситуации, курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, ВИЧ-инфекция. Таким образом, вполне очевидно, что роль клинической иммунологии будет постоянно возрастать.

Согласно общепринятому на сегодня определению, клиническая иммунология – это клиническая и лабораторная дисциплина, которая занимается обследованием, диагностикой и лечением больных с заболеваниями или патологическими процессами, развивающимися в результате нарушения иммунных механизмов, а также теми случаями, когда иммунологические манипуляции являются важной частью терапии и/или профилактики (коммюнике экспертов ВОЗ, МСИО, МААКИ, 1993).

Выделяют четыре основные группы заболеваний, являющиеся прерогативой клинической иммунологии:

Связанные со снижением функции иммунной системы – генетически обусловленным или приобретенным (так называемые иммунодефициты, в том числе СПИД);
Развивающиеся в результате того, что специфические антитела и/или сенсибилизированные лимфоциты непосредственно сами или с помощью разных ассоциированных эффекторных систем приводят к повреждению тканей хозяина (аллергия и аутоиммунитет);
Случаи, когда повреждение тканей хозяина может быть результатом действия иммунной системы при защите хозяина против микроорганизмов (инфекция и иммунитет) или при отторжении органов и клеток;
Заболевания, лечение которых включает применение иммуногенетики и иммунотропной терапии.

Клинический иммунолог – это врач, который имеет базовое образование, как правило, по внутренним болезням (для взрослого населения) или по педиатрии (для детей). Кроме базового последипломного образования, такой врач проходит специальное обучение, длительность которого в большинстве случаев составляет не менее 2 лет.

У врача-лаборанта иммунолога (или иммунопатолога) базовое образование может быть не только медицинским, но и биологическим. Длительность специального образования в этом случае составляет не менее 3 лет.

Таким образом, по специальности “клиническая иммунология” нужны не менее двух видов специалистов:

врачи, работающие с пациентами и непосредственно курирующие их (для взрослого и детского населения);
врачи, работающие в лаборатории.

Эти специалисты работают в тесном контакте с врачами другой врачебной специализации в зависимости от профиля заболевания (например, с ревматологом при лечении ревматоидного артрита, с дерматовенерологом – при иммунозависимых кожных заболеваниях, хирургом, урологом, офтальмологом и т. д.); назовем такого специалиста “врач лечебного профиля, который проявляет интерес к иммунологии”. В идеальном варианте все три врача обязаны работать рядом, а врач-лаборант-иммунолог и клинический иммунолог, кроме того, обязаны быть взаимоза¬меняемыми и в диагностическом и, желательно, в лечебном процессе.

Таким образом, клиническая иммунология – это дисциплина, которая базируется на достижениях фундаментальной иммунологии и может применяться в разных областях медицины, и в которой лабораторный компонент является неотъемлемой частью.

Международный опыт развития клинической иммунологии был изложен в совместном Ком-мюнике трех международных организаций: иммунологического отдела Всемирной организации здравоохранения, Международного союза иммунологических обществ и Международной ассо-циации аллергологии и клинической иммунологии, которое было опубликовано в 1993 г. под названием “клиническая иммунология: руководство по организации, тренингу и сертификации. Взаимосвязь с аллергологией и другими медицинскими дисциплинами”. В этом документе обобщен опыт развития клинической иммунологии и аллергологии более чем в 30 странах и даны рекомендации о возможных путях развития этих дисциплин в тех странах, где они только начинают развиваться. Подчеркивается важность подготовки клинических иммунологов и аллергологов по вопросам фундаментальной и лабораторной иммунологии для формирования у клиницистов соответствующего мышления. Делается вывод, что общей тенденцией в развитии клинической иммунологии и аллергологии является сближение этих практических медицинских специальностей с появлением в будущем единого специалиста – врача иммунолога-аллерголога.

Программа базовых знаний при подготовке клинического иммунолога-аллерголога

1.Знания по иммунной системе:

анатомия и клеточные элементы;
механизмы иммунного ответа;
механизмы гиперчувствительности;
цитокины и иммуномодуляторы;
иммунорегуляция;
трансплантационная иммунология;
онкоиммунология;
иммунотоксикология;
иммунотерапия;
иммунология репродукции.

2.Знание лабораторных методов и умение провести иммунологическое обследование.

Ниже перечисляются основные виды патологий, в диагностике и лечении которых требуется участие клинического иммунолога-аллерголога.

Основные виды патологических состояний, в диагностике и лечении которых необходимо участие клинического иммунолога-аллерголога

1.Иммунодефициты:

первичные:
вторичные;
ВИЧ-индуцированные.

2.Аллергические заболевания (в том числе бронхиальная астма).

3.Болезни коллагена и соединительной ткани:

васкулиты;
большие коллагенозы;
синдром Шегрена;
эозинофильный фасциит.

4.Иммунные эндокринопатии:

тиреоидит;
тиреотоксикоз;
сахарный диабет I типа (инсулинозависимый);
первичная адреналовая недостаточность;
полиэндокринопатия.

5.Болезни крови:

аутоиммунная гемолитическая анемия;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
пернициозная анемия (Аддисона-Бирмера анемия);
болезни плазматической клетки;
амилоидоз.

6.Болезни нервной системы:

множественный склероз;
синдром Гулиана-Барре;
тяжелая миастения.

7.Опухоли иммунной системы:

лимфомы;
неоплазия, которая ассоциируется с иммунодефицитом.

8. Иммуноопосредованная патология кожи.

9. Иммуноопосредованная патология почек.

10.Иммуноопосредованная патология органов пищеварения.

11.Болезни иммунных комплексов.

12.Иммунотерапия при злокачественных опухолях.

13. Пересадка органов и костного мозга.

Очень важную роль в правильной оценке иммунного статуса и назначении соответствующей иммунотропной терапии играет специальное иммунологическое обследование больного. Приводим перечень принципиальных лабораторных методов, применяемых сегодня в клинической иммунологии.

Принципиальные лабораторные методы, применяемые в клинической иммунологии и аллергологии

1.Определение специфических антител к:

микробным антигенам;
аутоантигенам;
аллоантигенам;
аллергенам;

2.Иммунохимические:

определение цитокинов и их растворимых рецепторов;
определение иммуноглобулинов, их фрагментов, иммунных комплексов;
определение продуктов иммунных эффекторных клеток и воспалительных реакций;
определение компонентов комплемента;
определение белков острой фазы;
определение других белков (например, микроглобулин, неоптерин).

3.Клеточные:

определение популяций и субпопуляций лимфоцитов;
определение пролиферации in vitro, продукции Ig;
определение функциональной активности популяций и субпопуляций лимфоцитов;
определение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов;
определение функциональной активности мастоцитов, базофилов и эозинофилов.

4.Иммуногистологические.

5. Иммуногенетические:

HLA-типирование (серологическое и ДНК);
определение аллотипов белка;
пренатальная диагностика генетически детерминированных расстройств иммунной системы.

Основные задачи учреждений клинической иммунологии:

выявление иммунозависимых и аллергических заболеваний и состояний;
оценка иммунного статуса;
лечение иммунозависимых и аллергических заболеваний;
диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми формами иммунозависимой па-тологии;
иммунопрофилактика и иммунореабилитация;
специализированная консультативная помощь лечебным учреждениям;
методическая работа по учету иммунозависимых и аллергических заболеваний и состояний;
пропаганда достижений клинической иммунологии и аллергологии среди медицинских работников и популяризация необходимых знаний среди населения;

Отсюда вытекают и основные задачи врача-клинического иммунолога-аллерголога:

диагностика иммунозависимых и аллергических состояний и заболеваний;
оценка иммунного статуса;
лечение больных и профилактика иммунозависимых заболеваний;
иммунореабилитация;
организация учета больных, определение потребности в диагностических и лечебных препаратах;
разработка плана мероприятий по улучшению специализированной помощи больным, направление больных на стационарное лечение, на ВКК и МСЭК;
изучение распространенности иммунозависимых и аллергических заболеваний;
определение зависимости возникновения заболеваний от климатических, экологических, социально-экономических особенностей региона и условий жизни.