Недавно приоритет стационарного лечения больных туберкулезом был обусловлен социально-экономическими условиями и уровнем развития фтизиатрии в Украине. Стационарные отделения имели благоприятные условия для обследования больных и подтверждения диагноза, уточнения активности туберкулезного процесса, определения плана лечения и его выполнения. Большое значение придавалось необходимости изоляции больного активным туберкулезом с целью уменьшения эпидемиологической опасности. Считалось необходимым лечить больных в условиях стационара до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.
Преимущества лечения в амбулаторных условиях
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Гормональные препараты
Отхаркивающие препараты
Туберкулинотерапия
Лечение в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберкулезом легких, как основная форма лечения, в Украине практически не применялось. Такая форма была принятой только после завершенного этапа лечения в условиях стационара или санатория. Распространенным было мнение, что амбулаторное лечение не обеспечивает гигиено-диетического режима, затрудняет контроль за проведением антимикобактериальной терапии, переносимостью противотуберкулезных препаратов и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.
В последнее время эту концепцию пересмотрели. Обоснованиями для пересмотра стали изменения социально-экономических условий, совершенствования методики обследования больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза, заимствования мирового опыта.
Больные со впервые обнаруженным туберкулезом значительно различаются по своей социальной структуре. Многие из них ведут асоциальный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотики. Вместе с тем нередки случаи выявления туберкулеза у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим образованием. Поэтому все большей тенденцией является значительная дифференциация больных на тех, кто хочет вылечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара неправильно выполняет медицинские назначения. При таких условиях госпитализация всех больных с впервые обнаруженным туберкулезом не всегда целесообразна. Вместе с тем следует иметь в виду, что лечение в стационаре дороже амбулаторное в 2-3 раза.
Предварительное представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких с целью полноценного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методики обследования позволяют быстро провести полное обследование впервые выявленного больного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они позволяют уточнить диагноз, решить вопрос активности туберкулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. Сегодня во фтизиопульмонологической клинике нет методов обследования, которые требовали обязательной госпитализации, за исключением торакоскопии и открытой биопсии.
Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяет определить амбулаторную антимикобактериальную терапию в системе против туберкулезных мероприятий. Широкое внедрение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина и его производных, позволило существенно повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность, которая достигается при одновременном назначении рифампицина и изониазида возможность относительной стерилизации очага туберкулезного воспаления.
Назначение современных комбинаций противотуберкулезных препаратов при неусложненном туберкулезе легких позволяет в течение 3-4-х недель достичь практически абсолютного прекращения бактериовыделения, и больной не опасен для окружающих.
Принципиально важное значение для расширения химиотерапии в амбулаторных условиях являются данные по высокой эффективности и хорошей переносимости основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, которые можно принимать 1 раз в день.
Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить продолжительность лечения, но и шире использовать интермиттирующую методику приема препаратов, достаточно удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности лечения в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберукулезом легких и новыми формами многокомпонентных препаратов. При надлежащем лабораторного контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.
Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии. Риск при оперативных вмешательствах существенно уменьшился, а при отдельных формах туберкулеза стал минимальным. В некоторых случаях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокращение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Длительное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром излечении. Частота отказов от предложенных операций резко возрастает, несмотря на наличие показания и возможности. Амбулаторное лечение не предоставляет существенного негативного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет полнее использовать возможности современной хирургии туберкулеза.
В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования показали, что стационарного лечения требуют около 25% впервые выявленных больных и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных в большинстве случаев не только высокоэффективное, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Часто и обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.
Преимущества лечения в амбулаторных условиях:
а) исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения химиорезистентными штаммами МБТ;
б) предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;
в) меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, которые действительно нуждаются в госпитализации.
Существуют все предпосылки, что амбулаторная химиотерапия может стать основной организационной формой лечения больных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, который получил широкое распространение и признание. В таком стационаре больные в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, принимают лекарства, проходят необходимые обследования, получают лечебные процедуры, а вечером идут домой. Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиено-диетического режима и создает хорошее основание для эффективной химиотерапии.
Особое значение дневной стационар имеет для больных, в тупиковые удовлетворительных жилищно-бытовых условий, имеющиеся осложнения материального плана. Для них, наверное, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.
Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих случаях туберкулеза с острым течением: милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит распространен туберкулез с массивным бактериовыделением; устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; осложненное течение туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность и др .; тяжелые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др .; сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимости проведения специальных обследований в условиях стационара; социальная дезадаптация, неудовлетворительные социальные и бытовые условия жизни; деградация личности больного вследствие хронического алкоголизма и наркомании.
Выбор организационной формы лечения туберкулеза легких должно быть строго индивидуальным. Большое значение имеет характеристика туберкулезного процесса, эпидемическая опасность больного, а также его социальное положение, материальная обеспеченность и отношение к лечению.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Неспецифическое лечение заключается в проведении гигиено-диетического режима, патогенетической и симптоматической терапии. Использование патогенетических средств повышает эффективность антимикобактериальной терапии. К таким средствам относятся те, действие которых направлено на механизмы, определяющие развитие заболевания. их назначения мобилизует защитные реакции организма, способствует уменьшению степени воспалительной реакции и ускорению ее рассасывания, заживлению каверны, стимуляции процессов регенерации, уменьшению возможности развития фиброзных изменений, нормализации нарушений функций организма.
Гигиено-диетический режим имеет большое значение. К нему относятся: рациональное питание, свежий воздух, гелиопроцедуры, гидропроцедуры и аеропроцедуры, труд. Потребность в правильном питании обусловлена тем, что у больных туберкулезом значительно нарушаются процессы обмена. Причин этих расстройств две: туберкулезная интоксикация и гипоксия.
Задачи
правильного питания:
нормализация обмена белков, жиров и углеводов, содержанию витаминов и минеральных веществ;
повышение защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;
восстановление тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г легкоусвояемого (молоко, мясо, рыба и т.д.) белка, а в период выздоровления — 120-140 г (60% — животного происхождения). Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). Важно, чтобы пища была богата витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, тиамин и пиридоксин. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а наоборот, ухудшить состояние больного.
В последние годы проблема питания большинства больных туберкулезом потеряла свою былую актуальность, поскольку аппетит больных и трофика тканей быстро восстанавливаются после проведения антимикобактериальной терапии. Это связано с дезинтоксикацией организма.
Солнечные лучи в основном используется для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза, а при туберкулезе легких использовать инсоляцию следует умеренно, поскольку гиперинсоляция способствует обострению туберкулезного процесса. Воздух, богатый кислородом, уменьшает гипоксию и нормализует процессы обмена.
Распределение лекарственных средств на патогенетические и симптоматические условное. К патогенетическим средствам относятся те, которые влияют на механизмы патогенеза туберкулезного воспаления. Все средства патогенетической терапии можно объединить в следующие группы:
• гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды) и их синтетические аналоги — кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и анаболические гормональные препараты — ретаболил, неробол, метандростенолон т.п.;
• негормональные противовоспалительные средства — бруфен, Реопирин т.п.;
Подавляют воспалительные реакции, уменьшают секрецию слизистой оболочки бронхов, имеют бронхорасширяющее действие. В малых дозах улучшают синтез белка, повышают артериальное давление, снижают основной обмен, уменьшая таким образом дефицит кислорода в организме.
Глюкокортикостероиды
назначают больным с выраженным экссудативным характером воспаления (экссудативный плеврит, распространены инфильтративные изменения), при избыточном формировании соединительной ткани, а также для устранения и профилактики побочных реакций. К ним относят кортизон (в первые дни лечения по 0,1-0,2 г в сутки внутрь, распределив ее на 3-4 приема, затем дозу постепенно снижают до минимальной — в среднем 0,025 г в сутки), суспензию гидрокортизона 25% (до 1 мл вместе с антимикобактериальными препаратами (стрептомицин, раствор изониазида, рифампицина и т.п.) для ингаляций при туберкулезе бронха; преднизолон (начинают с 0,02-0,04 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема, затем дозу снижают до 0,005-0,01 г в сутки); метилпреднизолон или метипред или урбазон (начинают с 0,006-0,02 г в сутки, разделив на 3-4 приема, дозу постепенно снижают); дексаметазон (в среднем 0,002- 0,003 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема и постепенно снижая дозу): триамцинолон (по 0,004-0,016 г в сутки внутрь на 3-4 приема, при необходимости дозу увеличивают, а при положительном эффекта постепенно уменьшают до 0,002-0,001 г в день).
Кортикостероиды больным туберкулезом дают преимущественно в течение 1-1,5 мес. Глюкокортикостероиды, как и адренокортикотропный гормон (АКТГ), снижают защитные силы организма и способствуют диссеминации туберкулезной инфекции. Однако при определенных обстоятельствах важно противовоспалительное действие ГКС.
Показания к
ГКС терапии при туберкулезе:
Уменьшение токсических симптомов при молниеносном, быстро прогрессирующем туберкулезе легких, казеозной пневмонии, диссеминированном или милиарном, туберкулезе; глюкокортикостероиды не влияют на результаты лечения при туберкулезе легких, поэтому больным с ходом средней степени тяжести болезни назначать их не стоит.
Предотвращение стенозирования бронхов при их поражении туберкулезом.
При туберкулезном менингите уменьшить проявления токсемии, ускорить рассасывание экссудата и предотвратить развитие спаек, арахноидита и гидроцефалии.
При туберкулезе серозных оболочек (плеврит, перикардит), а также при туберкулезном артрите, орхоэпидидимита — ускорить рассасывание жидкости. Однако при туберкулезе кишок глюкокортикостероиды назначать опасно, поскольку они могут спровоцировать перфоративный процесс.
Провести заместительную терапию, например, при болезни Адцисона, если она сочетается с туберкулезом любой локализации.
Преодолеть реакцию непереносимости антимикобактериальных препаратов, особенно в случае тяжелых клинических ситуаций.
При туберкулезном поражении глаз, мочеполовой системы предотвратить тяжелые проявления последствий фиброзирование тканей.
Противопоказания к
ГКС терапии: гнойная инфекция, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, декомпенсация сердечной деятельности с нарушением кровообращения, острый эндокардит, тромбофлебит, психоз, болезнь Иценко-Кушинга, тяжелые формы сахарного диабета. Осложнения вследствие длительной ГКС терапии: стероидный диабет, повышение артериального давления, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с возможной перфорацией, тромбозы, синдром Иценко-Кушинга, признаки вирилизмом (рост волос у женщин на лице, изменение голоса), остеопороз, обострение латентных инфекций или туберкулезного процесса.
Негормональные
противовоспалительные средства — производные пиразолона (бутадион по 0,1-0,15 г внутрь во время или после еды 2-3 раза в сутки, Реопирин или пирабутол по 1 драже внутрь после еды 3-4 раза в день, бруфен или ибупрофен по 0,2 г внутрь после еды 3-4 раза в день).
Антигипоксанты
— натрия оксибутират по (0,75 г внутрь 2-3 раза в сутки). Препараты сочетанной и иммунотропностью действия — рибоксин (по 0,2-0,4 г внутрь до еды 3-4 раза в сутки).
Электролитные
растворы и неокомпенсан — по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, глюконеодез по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, раствор Рингера-Локка по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, рекомендуют также реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, реомакродекс по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки и т.д.; эти препараты особенно показаны при интоксикации организма. При выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 100-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
Переливание препаратов крови — плазмы (по 200 мл внутривенно капельно 1 раз в неделю), альбумина (по 100-200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю), протеина (по 200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю); они показаны при интоксикации, в случае прогрессирования туберкулезного процесса или угрозы перехода его в хроническую форму.
Коррекцию состояния иммунной системы проводят дифференцированно после изучения функции системы клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты.
Среди средств иммунокоррекции по показаниям применяют тималин (по 0,005-0,01 г внутримышечно ежедневно), Т-активин (0,01% раствор из расчета 1-2 мкг / кг массы тела подкожно на ночь в течение 7-14 суток), тимактид (по 0,25 мг под язык перед ужином 1 раз в 4 дня, на курс 5-7 таблеток), тимоптин (до 100 мкг подкожно 1 раз в сутки, на курс 4-5 инъекций), тимоген (по 5 капель 0,01% раствора в каждую ноздрю 2-3 раза в день), вилозен (по 5-7 капель закапывают в каждую ноздрю 4-5 раз в день, курс 14-20 дней), натрия нуклеинат (по 0,5 г внутрь после еды 3-4 раза в день), диуцифон (по 0,1 г внутрь 3-4 раза в день или по 4 мл 5% раствора (0,2 г) 1 раз в сутки), спленин (по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней, затем по 1 мл через день в течение 2 мес.), левамизол или декарис (по 0,15 г внутрь 1 раз в день С дня подряд, затем 1 раз в неделю 3 нед. подряд), интерферон (по 5 капель в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки), индометацин ретард или метиндол ретард (по 0,025 г внутрь 2 раза в день), продигиозан (0,005% раствор по 0,5-0,6 мл (25 -30 мкг) 1 раз в 4-7 суток, на курс 3-6 инъекций), этимизол (по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день), гистаглобулин (начинают с 1 мл внутримышечно ’внутримышечно, затем по 2-3 мл с интервалами 2-3-4 дня, на курс — 4-10 инъекций).
Лицам пожилого возраста иммунорегуляторы левамизол и диуцифон следует назначать с осторожностью, потому что у них, наоборот, возможно угнетение того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях целесообразнее применение "мягких" иммуномодуляторов.
При снижении функции В-лимфоцитов и недостаточности иммуноглобулинов целесообразным иммуноглобулин, в-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций). Как иммуномодулирующие средства применяют также препараты интерферонов. Интерфероны — эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15 000 до 25 000, имеющие противовирусные, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Методом генной инженерии получен препарат реаферон, что соответствует человеческому Р2-интерферону.
Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1000000 МО 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, комбинация реаферона с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.
Антиоксиданты
— уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов (продукты перекисного окисления липидов повреждают мембрану клетки и таким образом способствуют развитию воспалительного процесса). Препараты ускоряют рассасывание инфильтрации в легких, заживление полостей распада, предотвращают чрезмерное развития фиброза в легких. Назначают натрия тиосульфат 30% раствор по 5 мл внутривенно 1 раз в сутки, токоферола ацетат по 1 капсуле (0,05-0,1 г) внутрь 1-2 раза в день.
Корректоры
системы эйкозаноидов — уменьшают выраженность воспалительной реакции, способствуют рассасыванию инфильтративных изменений и заживлению свежих каверн.
Витамины
— гиповитаминоз С выявляется у всех больных туберкулезом, и употребление противотуберкулезных препаратов его усугубляет. Назначение витамина С нормализует его концентрацию, улучшает окислительные реакции, оказывает десенсибилизирующее действие. Витамины В1, В6 назначают вместе с изониазидом или его производными, потому препараты группы ГИНК нарушают биотрансформацию пиридоксина, что может вызвать тяжелые нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. Витамин В12 показан больным туберкулезом при применении антибиотиков, длительный прием которых вызывает дисбактериоз и нарушение всасывания этого витамина.
Симптоматическая
терапия — это назначение больным в случае необходимости жаропонижающих лекарств, противокашлевых и отхаркивающих средств, анальгетиков и препаратов, уменьшают потоотделение.
Протеолитические
ферменты — трипсин или химотрипсин.
Ингибиторы
протеолитических ферментов — контрикал (по 10 000-20 000 ЕД в 300- 500 мл изотонического раствора назреют хлорида внутривенно капельно 1 раз в день), гордокс (по 100 000-300 000 ЕД в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки).
Димексид
(диметилсульфоксид, ДМСО) — оказывает противовоспалительный эффект и способен транспортировать другие лекарства внутрь тканей. Применяют 1-2 мл 5-10% раствора вместе с гепарином, новокаином, антимикобактериальными и ГКС для аппликаций на кожу грудной клетки, промывание гнойной плевральной полости, трахеобронхиального дерева, каверн.
Группа биологически активных препаратов, которая обладает противовоспалительным и противоаллергическое эффект, содержит: пирогенал (начинают с дозы 25-50 МПД внутримышечно 1 раз в 2-3 дня, увеличивая ее к повышению температуры тела до 37,5-38 ° С, но не более, чем до 1000 МПД препарата, а затем дозу постепенно уменьшают до начальной), гепарин (по 5000-10 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно).
Этимизол
— стимулятор гипофизарно-надпочечниковой системы, ингибитор воспалительных процессов (назначают по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день в течение 20-30 суток).
— аутогенная тренировка, психотерапия индивидуальная и коллективная, музыкотерапия, гипноз и внушение; она позволяет устранить необоснованный отказ больных от лечения, предотвратить злоупотребление алкоголем и наркотиками, наладить регулярный прием антимикобактериальных препаратов.
Стимуляторы репаративных процессов и заживления каверн — их применяют через 3-4 мес. лечения, то есть во второй фазе антимикобактериальной терапии (долечивание). К ним относятся: соматотропин (по 4 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 1-3 мес.), эргокальциферол (по 4000-5000 МЕ внутрь 1-2 раза в день), пирогенал (бактериальный липополисахарид), 0,005% раствор продигиозан (по 0,025-0,03 г внутримышечно через 4-7 дней, на курс 3-6 инъекций), пропермил (начинают с 0,1 мл внутривенно 1 раз в день, ежедневно дозу увеличивается ют на 0 , 1 мл (по переносимости с 8-10-го дня дозу увеличивают на 0,2 мл, постепенно доводя ее до 2,5-3 мл, курс лечения 30-40 суток), инсулин (до 10 ЕД внутримышечно утром в еды 1 раз в сутки), биостимуляторы (стекловидное тело по 1-2 мл подкожно ежедневно), плазмол (по 1 мл подкожно ежедневно или через день), экстракт алоэ (по 1 мл подкожно ежедневно), ФИБС (по 1 мл подкожно ежедневно), завис плаценты (по 2 мл подкожно 1 раз в 7-10 дней), солкосерил (по 1-2 мл внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день). Обосновано применение патогенетической терапии наряду с антибактериальными препаратами в 3-4 раза увеличивает эффективность лечения.
Санация бронхиального дерева
Занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания. Методы санации бронхиального дерева разделяют на пассивные и активные. К первым относят постуральный дренаж, назначение отхаркивающих лекарств, ко вторым - все методы, в основе которых — аспирация содержимого бронхиального дерева и непосредственное введение в него лекарственных средств.
Пассивные методы санации показаны больным туберкулезом органов дыхания, у которых диагностирован воспалительный процесс в бронхах.
Отхаркивающие препараты
Улучшают откашливание мокроты из дыхательных путей и предотвращают его застоя. С этой целью применяют препараты, стимулирующие отхаркивание за счет усиления секреции бронхиальных желез, уменьшения вязкости мокроты, улучшения физиологической активности реснитчатого эпителия и перистальтики бронхиол:
а) препараты рефлекторного действия: терпингидрат по 0,25-0,5 г внутрь 3 раза в день, порошок травы термопсиса ланцетного по 0,01-0,05 г внутрь 2-3 раза в день, настой корня алтея лекарственного (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь через каждые 2-3 ч., настой корня солодки голой (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь каждые 2-3 ч., настой листьев мать-и-мачехи (5-10 200) по 1 столовой ложке внутрь 4-6 раз в день; их применяют в сочетании друг с другом и с другими препаратами;
б) препараты резорбтивного (или прямой) действия калия йодид 1-3% раствор, натрия йодид, капли нашатырно-анисовые, масло анисовое; их тоже комбинируют с другими препаратами.
Муколитические
(секретолитические) препараты, улучшающие откашливание за счет разрежения мокроты и стимулирования продуцирования эндобронхиального содержания:
а) протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсина; рибонуклеаза по 0,025 г в 3 ^ 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (или в 0,5% растворе новокаина) для ингаляций, эндобронхиального ввода с помощью гортанного шприца, катетера, микротрахеостомы, при бронхоскопии; дезоксирибонуклеаза 0,2% раствор по 3 мл на ингаляцию 1-2 раза в день;
б) синтетические препараты: ацетилцистеина 20% раствор по 2-5 мл на ингаляцию 3-4 раза в день, 10% раствор по 1 мл внутритрахеально 1-2 раза в день или 5-10% раствор для введения во время бронхоскопии, а также по 1-2 мл 10% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; бромгексин по 0,016 г внутрь 3 ^ 1 раза в день.
Назначая отхаркивающие средства, рекомендуют употреблять много (до 1-1,5 л в сутки) теплого питья (молоко с питьевой содой и медом, минеральные воды "Боржоми", "Лужанская" и т.д.).
Активные
методы санации включают: ингаляции аэрозолей, эндобронхиальные вливания антимикобактериальных препаратов, патогенетических средств с помощью катетера, гортанного шприца, при пункции трахеи, через микротрахеостому, при бронхоскопии. Они показаны больным туберкулезом с такими проявлениями патологического процесса: деструктивные формы впервые диагностированного туберкулеза легких и его реактивации с инфильтрацией и обсеменением; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения; устойчивое бактериовыделение, несмотря на интенсивную антимикобактериальная терапию; сопутствующий специфический и выраженный неспецифический эндобронхит; туберкулез органов дыхания с сопутствующим нагноительных процессом бронхо-легочной системы.
Туберкулинотерапия
Лечение туберкулином проводится сегодня лишь в отдельных клиниках и диспансерах. Его всегда сочетают с назначением противотуберкулезных препаратов. Механизм терапевтического воздействия туберкулина заключается в возникновении очаговой реакции. Длительное введение малых доз туберкулина может вызвать адаптацию клеток и тканей организма, то есть может развиться десенсибилизация и снижение чувствительности к туберкулину.
Очаговая реакция на туберкулин заключается в обострении специфического воспаления, расширении кровеносных и лимфатических сосудов, повышении проницаемости стенки сосудов и лучшему проникновении противотуберкулезных препаратов в пораженную зону. Туберкулин повышает проницаемость противотуберкулезных препаратов через стенку сосудов. Это вызывает лучше рассасывания очагов и повышения эффективности лечения. Чем выше чувствительность к туберкулину, тем осторожнее следует назначать туберкулинотерапия. В острой фазе течения и при тяжелых декомпенсированных формах туберкулеза или при общего истощения больного туберкулинотерапия противопоказана.
При применении туберкулина вместе с противотуберкулезными препаратами классическая очаговая реакция не наблюдается. Противотуберкулезные препараты предотвращают очаговой реакции, в том числе и расплавлению казеозных масс и образованию деструктивных явлений. Под влиянием туберкулина увеличивается количество лимфоцитов, интенсивной становится фагоцитарная реакция в пораженной зоне.
Туберкулинотераиию лучше проводить сухим очищенным туберкулином (ППД-Л), поскольку он имеет меньшую сенсибилизирующее действие. Туберкулин вводят под кожу передней участки поверхности плеча 2 раза в неделю. Доза туберкулина составляет 10-50 ТО. Если после введения возникла выраженная местная или общая реакция, дозу повторяют или снижают ее. Продолжительность лечения туберкулином около 2 месяцев. Учитывая то, что существует много противотуберкулезных препаратов, обладающих выраженным десенсибилизирующим и антитоксическим эффектом, туберкулинотерапию применяют ограниченно.
