Термин «острый коронарный синдром» используется с тех пор, когда врачи стали выбирать активные методы терапии до подтверждения диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.
Классификация
Патогенез
Симптомы и диагностика
Лечение острого коронарного синдрома
Ведение больных после выписки из стационара
Термин ОКС означает сочетание определенного количества симптомов, которые указывают на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Острый коронарный синдром может обозначать несколько состояний больного:
инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Г;
нестабильную стенокардию;
инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активно-сти кардиоспецифических ферментов, по биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам.
На протяжении суток после помещения человека в больницу данный диагноз должен быть изменен на один из ниже перечисленных:
«инфаркт миокарда с зубцом О»;
«инфаркт миокарда без зубца О»;
«нестабильная стенокардия»;
«стабильная стенокардия напряжения» или «другое заболевание».
Классификация
По проявлениям и данным электрокардиограммы выделяют два вида острого коронарного синдрома:
• острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Т (которые является следствием инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента 5Т или нестабильной стенокардии);
• острый коронарный синдром с подъемом сегмента 5Г.
Существует не одна классификация нестабильной стенокардии, часто применяется классификация 2000 года, авторство: Хамм-Браунвальд. Наихудший прогноз у нестабильной стенокардии, которая развилась за двео суток.
С клинической точки зрения прогностически наиболее неблагопри-ятна нестабильная стенокардия, развившаяся в течение 48 ч.
А — развивается в присутствии экс-тракардиальных факторов, усиливающих ишемию миокарда(вторичная нестабильная стенокардия)
В — развивается без экстракарди-альных факторов (первичная нестабильная стенокардия)
С — развивается в пределах 2 нед после инфаркта миокарда (пост- инфарктная нестабильная стенокардия)
I — первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя
1А
№
1С
II — стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая)
НА
ИВ
НС
III — стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя острая)
ША
ШВ
ШВ тропонин (-) ШВ тропонин (+)
ШС
Патогенез
В патогенезе острого коронарного синдрома имеют значение ниже перечисленные факторы.
Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности
Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки
Дистальная эмболизация венечных артерий
Спазм венечной артерии
Воспаление
Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки бывают, когда появляется ее нестабильность. А нестабильность, в свою очередь, может возникать из-за таких причин:
тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно поврежденного коллагена;
большие размеры липидного ядра;
высокая концентрация макрофагов и, соответственно, тканевых факторов (металлопротеиназ);
низкая плотность гладкомышечных клеток.
Симптомы и диагностика
Проявления (клиника) острого коронарного синдрома без подъема сегмента 5Т делятся на две нозологические формы, которые отличаются в большинстве случаев лишь тяжестью симптомов:
инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Г;
нестабильная стенокардия.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т — острая ишемия миокарда, которая настолько тяжелая и длительная, что может вызвать некроз миокарда.
На начальной стадии подъем сегмента 5Т на ЭКГ не регистрируется. У большинства пациентов далее также не появляются патологические зубцы 0. — у таких больных диагностируют инфаркт миокарда без зубца 0.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента 5Т отличается от нестабильной стенокардии лишь обнаружением в крови маркеров некроза миокарда.
Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, которая не может вызвать некроз миокарда. На электрокардиограмме подъем сегмента 5Т также не виден. Выброса в кровоток маркеров некроза миокарда не происходит по причине отсутствия явлений некроза.
Жалобы
Для диагностики острого коронарного синдрома имеет значение предшествующий анамнез ИБС. В типичных случаях острого коронарного синдрома у человека отмечается болевой синдром, который длится дольше, чем 15 минут. Для своевременной диагностики имеют значение жалобы больного на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в состоянии покоя.
Атипичные нризнаки
. В основном они бывают у людей в возрасте от 75 лет, молодых людей, которым менее 40 лет, больных с диагнозом «сахарный диабет», а также у женщин. Клиника может быть такой:
Боль в районе эпигастрия
Боль в покое
Боль в грудной клетке с признаками, типичными для плеврита
Колющая боль в грудной клетке
Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки
Электрокардиография
ЭКГ является очень значимым методом диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента 5Т и изменения зубца Г. Предпочтительно сделать запись электрокардиограммы на этапе проявления болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома — сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Если при наличии типичного болевого синдрома на ЭКГ изменений нет, то некардиальные причины болей исключают.
Лабораторное исследование
Показаны:
проведение общего анализа крови;
определение биохимических показателей.
Для отличия инфаркта миокарда без подъема 5Т от нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома нужно определить концентрацию сердечных тропонинов (качественно или количественно). Медики также определяют количество глюкозы в плазме крови, чтобы оценить углеводный обмен. При его нарушениях течение ОКС может ухудшиться.
Лечение острого коронарного синдрома
Госпитализация
Больного с острым коронарным синдромом следует поместить в отделение реанимации или палату интенсивной терапии на сутки. Оставлять ли пациента там дальше, определяют медики, ориентируясь на показатели ЭКГ в динамике, на его состояние (степень тяжести), на анализы крови и пр.
Лекарства
Для лечения острого коронарного синдрома используют такие группы препаратов:
р-Адреноблокаторы
Нитраты
Тромболитическую терапию, показанную при подъеме сегмента
Нитраты назначают тем, у кого сохраняются эпизоды ишемии миокарда (клиника в основном заключается в болевом синдроме). Вводятся внутривенно. Дозировку увеличивают, пока симптомы не исчезнут. Но клиника может сохраниться, а появятся побочные эффекты, тогда нитраты отменяют. Побочное действие проявляется в основном, головной болью, или повышением артериального давления. Если эффект от препаратов достигнут, далее назначают вместо них лекарства для приема внутрь, согласно рекомендациям ВНОК 2003 года.
Если вводить нитраты в/в, сначала скорость инфузии должна быть на уровне 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут, пока симптомы не начнут уменьшаться, или не отреагирует давление.
р-Адреноблокаторы
Препараты из этой категории оказывают такое действие:
Снижают потребление кислорода миокардом из-за систолического АД и постнагрузки, уменьшения частоты сокращений сердца, а также ослабления сократимости миокарда.
Увеличивают венечный кровоток за счет улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиально-эндокардиального сдвига.
Эффективно такое лекарство как Пропранолол, начальная доза которого составляет 0,5-1,0 мг. Спустя час лекарство больной должен принимать вовнутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа до суммарной дозы 360-400 мг в сутки. Эффективен Метопролол, его начальная доза 5 мг, вводится внутривенно на протяжении 1-2 минут. Каждые 5 минут вводится повторная доза, пока общая не достигнет 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан прием внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2-3 раза в сутки. Нужный эффект дает еще один препарат из серии р-Адреноблокаторов — Атенолол, который вводится сначала в дозе 5 миллиграмм.
Гепарин
Нефракционированный гепарин применяют в качестве антикоагулянтного лечения. Но прием его может грозить кровотечениями из различных учасков тела и органов. Чтобы избежать этого, нужно наблюдать за свертывающей системой крови пациента. Стартовая доза колеблется от 60 до 80 ЕД/кг, она не может превышать 5000 ЕД.
Альтернативой нефракционированному гепарину являются низкомолекулярные гепарины. Введение их простое, чувствительность к тромбоцитарному фактору 4 меньшая, чем у нефракционированного гепарина, что относится к преимуществам данной группы препаратов. Актуальны такие средства:
Далтепарин натрия
Эноксапарин натрия
Надропарин кальция
Ацетилсалициловая кислота
Терапия этим препаратов больше чем в два раза снижает риск смерти и развития ИМ у людей с ОКС без подъема сегмента 5Г. Первая доза составляет 250-500 мг, используют только таблетки без оболочки. Далее нужно принимать внутрь75-325 мг 1 раз в сутки.
Клопидогрел
Назначается этот препарат в основном пациентам с высоким риском инфаркта миокарда и летального исхода. В первые сутки нужно применить нагрузочную дозу, которая составляет 300 мг, потом в сутки доза составляет 75 мг. Курс лечения – 1-9 месяцев.
Проведение стресс-теста
Его проводят тем, кто находится в группе низкого риска, на 3-7-е сутки после характерного приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
Ведение больных после выписки из стационара
На протяжении 30 дней после выписки человек должен наблюдаться у врача. Применяют ацетилсалициловую кислоту, метопролол, атенолол, дилтиазем, Клопидогрел, статины. Если приступы стенокардии появились снова, нужно пройти коронарографию, чтобы определиться на будущее с тактикой ведения.
