| МедСайт.ру |
Опухоль головного мозга: метастазы
Содержание
Метастазы опухоли в головной мозг встречаются приблизительно в 10 раз чаще, чем первичные новообразования. Чаще всего обнаруживают метастазы в мозг при раке легких (50%), раке молочной железы (15-20%), меланоме (10%) и раке толстой кишки и щитовидной железы (5%). Рак предстательной железы, яичников, лимфогранулематоз дают метастазы в головной мозг редко. Приблизительно 40% первичных опухолей мозга составляют глиальные опухоли (астроцитомы, глиобластомы). И еще около 30% составляют менингиомы и другие мезенхимальные опухоли.
У приблизительно 1/3 больных с внутримозговыми метастазами в день госпитализации первичная опухоль не находится. Врачи должны помнить, что всегда существует вероятность принять генерализацию экстрацеребрального опухолевого процесса за первичное новообразование мозга. Внимание. Компьютерная томография (КТ) без контрастирования – не совсем надежный метод диагностики метастазов и опухолей мозга.
Ведение пациенте после нейрхирургической операцииВрачи должны уложить больного в кровать с поднятым головным концом 20-45 градусов. Если САД < 90 мм рт. ст. – головной конец кровати переводят в горизонтальное положение стабилизации гемодинамики. Далее налаживают проведение стандартного мониторинга: артериальное давление, ЧСС, ЧДД, SpO2, температуры тела и капнографии, если проводится ИВЛ. Если сознание больного отсутствует, врачи продолжаютпроведение ИВЛ в режиме CMV или SIMV+PS. Следует избегать гипервентиляции (PaCO2 < 30 и PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку возможно усиление церебральной ишемии. И гиповентиляции (PaCO2, PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД как результат вазодилатации. Медики подробно выясняют у анестезиолога и нейрохирурга об исходном состоянии пациента, характере заболевания, сопутствующей патологии, кровопотере, особенностях течения операции и анестезии. Какую инфузионную и медикаментозную терапию получил человек во время операции. Именно от этой информации будет зависеть дальнейшее лечение пациента. В первую очередь врачам необходимо определиться, и лучше всего это сделать коллегиально, стоит ли продлить седацию и ИВЛ в послеоперационном периоде, или сразу будить пациента? Надо понимать, что само по себе вмешательство на головном мозге не является показанием для пролонгированной седации и ИВЛ. Более того, чем быстрее пациент будет экстубирован и активирован в послеоперационном периоде, тем ниже риск развития послеоперационных осложнений. Другое дело, что часто седацию и ИВЛ приходится использовать как компонент лечения пациента. Например – при ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной гипертензией, судорожным синдромом, при наличии комы и т.д. При восстановлении сознания, для перевода пациента на самостоятельное дыхание рекомендуют использовать любой удобный врачу режим вспомогательной вентиляции. Длительность периода перехода к самостоятельному дыханию зависит от многих условий. И задача врача – определить оптимальную его продолжительность. Убедившись, что мышечный тонус, функции глотания и дыхания у пациента восстановились, врач проводит экстубацию. Совет: не экстубируйте больного, пока сознание у него не восстановлено. Далее оценивают послеоперационный неврологический статус пациента. Это важнейшая отправная точка для диагностики послеоперационных осложнений. Тем более, что классический нейромониторинг с контролем внутричерепного давления, электроэнцефалограммы, проведением церебрального микродиализа и т.д, для подавляющего большинства отделений недоступен. Ели до хирургического вмешательства пациент не имел, или имел минимальный неврологический дефицит, а на момент осмотра отмечается значительная отрицательная динамика, следовательно, вмешательство прошло не совсем благополучно. Об этом врачи должны немедленно информировать нейрохирурга. Если на момент осмотра состояние пациента стабильное, а в последующие часы и дни неврологические нарушения будут нарастать, необходимо искать причину этих осложнений (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соответствующую терапию. Чтобы объективно оценить состояние поступившего в больницу человека, введение седативных средств должно быть прекращено. Стандартизированные оценочные системы облегчают этот процесс, и обязательны, если неврологический статус должен быть сравнен с более ранними исследованиями. Шкала комы Глазго (ШКГ) – самая популярная и доступная, позволяет оценить уровень сознания пациента.
Обследование
Другие диагностические исследования проводятся по показаниям. При нарастании неврологической симптоматики показано проведение повторной компьютерной томографии головного мозга. Послеоперационный период — общие методы леченияИнфузионная терапияСледует начать инфузию 0,9% натрия хлорида, а лучше, сбалансированных солевых растворов нормальной осмолярности, со скоростью около 100 мл в час. Ориентировочный суточный объем жидкости у стабильного больного –должен составлять 25-40 мл/кг/сутки. Уровень САД должен быть в пределах 100-160 мм рт. ст., если нет специальных показаний для поддержания иного уровня АД. Гипотензия – увеличивает риск вторичных ишемических повреждений. Гипертензия – приводит к увеличению частоты послеоперационных кровотечений. В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения возникает на протяжении первых 4 часов после операции. Т.е мероприятия по контролю за гемодинамикой должны проводиться особенно тщательно. ОбезболиваниеУчитывая, что практически все нестероидные противовоспалительные препараты проявляют отчетливое антитромбоцитарное действие, их применение увеличивает риск внутричерепного кровотечения. И поэтому их лучше не назначать. Для послеоперационного обезболивания назначают парацетамол по 1г 3-4 раза в сутки. В тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать таблетированные формы препаратов, применяют метамизол натрия (Анальгин) в/в струйно – 50%-2,0 3 раза в сутки или парацетамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки в/в капельно. Если прием парацетамола или метамизола не обеспечил достаточного контроля боли, назначаются опиаты в низких дозах. Для предотвращения осложнений организуйте соответствующее наблюдение за пациентом. Внимание. Следует помнить, что «стандартные» дозы опиатов могут вызвать остановку дыхания у этих пациентов. Поддержание нормального уровня глюкозы в кровиНа сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л. АнтибиотикопрофилактикаЧастота гнойных осложнений после нейрохирургических вмешательств достаточно высока (0,2-11%) и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана всем больным с краниотомией. Терапию продолжают в послеоперационном периоде в течение 6-24 часов. Послеоперационный период — специальные методы леченияОбсуждаемые в этой части статьи рекомендации могут быть использованы для симптоматической терапии пациентов с опухолями мозга и метастазами опухоли в мозг, у которых нейрохирургическое вмешательство не проводилось. КортикостероидыКортикостероиды позволяют уменьшить отек, вызванный опухолевым процессом. Препаратом выбора считается дексаметазон, характеризующийся сильным противовоспалительным действием в сочетании с низкой минерало-кортикоидной активностью. Его назначают в предоперационном периоде, вводят во время операции. И продолжают введение в послеоперационном периоде. Если нет других указаний, дексаметазон при тяжелом состоянии больного, признаках внутричерепной гипертензии, назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в сутки в/в. Клинический эффект в виде уменьшения очаговых расстройств и симптомов внутричерепной гипертензии обычно заметен уже через двое суток после начала терапии кортикостероидами. И достигает максимума на 4-6 сутки. После этого дозы кортикостероидов начинают постепенно снижать и, в большинстве случаев, прекращают введение, приблизительно, через две недели после начала лечения. Послеоперационная тошнота и рвотаПослеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) часто осложняет течение послеоперационного периода. У нейрохирургических больных, кроме субъективно неприятных ощущений, ПОТР может напрямую увеличить риск неблагоприятного исхода, так как приводит к повышению внутричерепного и артериального давления. Для профилактики ПОТР наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более вы-сокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает. Врач должен обратить внимание медицинских сестер, что дроперидол должен точно дозироваться. А для его введения должны использовать-ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шприцы. Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг, может использоваться в качестве неотложной помощи при упорной рвоте. Но длительность его противорвотного действия ограничена по времени. Длительная инфузия пропофола со скоростью 1 мг/кг в час дает возможность пролонгировать его противорвотное действие.
|
