| МедСайт.ру |
Нозокомиальная пневмония
Содержание
Нозокомиальная пневмония — заболевание, которое характеризуется поражением легких инфекционной природы, которое развилось через 2 суток и позже после поступления человека в больницу/ОРИТ.
Нозокомиальная пневмония (НП) известна также как госпитальная или больничная. Она может быть связана с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ). Развивается через 2 суток и позже от начала интубации, если на момент интубации отсутствовали признаки инфекции в легких. Но в ряде случаев у больных, которым проводили хирургическую операцию, данный вид пневмонии может проявиться ранее, чем за 48 часов. ЭпидемиологияВ структуре всех госпитальных инфекционных осложнений госпитальная пневмония занимает второе место, составляет 15-18%. У хирургических больных после плановых операций заболевание развивается в 6 случаях из 100. После экстренных абдоминальных операций нозокомиальная пневмония развивается в 15% случаев. Смертельные исходы при НП бывают в 19-45 случаях из 100. При нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ и вызванной Ps. aeruginosa, летальность достигает 70 или даже 80% в странах СНГ. Если в таких случаях возбудителем являются аэробные грамотрицательные бактерии, летальность на уровне от 20 до 50%, при грамположительных бактериях — 5-20%. Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:
НП развивается у пациентов сабдоминальным сепсисом по таким причинам:
Раннему развитию госпитальной пневмонииспособствуют такие факторы:
Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛВ ОРИТ больной может инфицироваться эндогенным или экзогенным путем. Экзогенные источники:
Эндогенный источник заражения легких — микрофлора таких органов:
Секрет ротоглотки попадает в трахеи и бронхи после вдыхания. Когда функционирование ЖКТ так или иначе нарушается, природная, обитающая там нормально микрофлора, уже не находится в балансе. Это касается как анаэробов, так и аэробов, обитающих в желудке, кишечнике и пр. Барьерная функция кишечника нарушена. Этот процесс также играет большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии. В выше описанных случаях кишечная микрофлора заселяет верхние отделы ЖКТ, бактерии и токсины попадают в кровоток. Когда организм ослаблен, только тогда возбудители могут проявить свое патогенное влияние и вызвать развитие инфекционного процесса. Диагностика нозокомиальной пневмонииПризнаки, которые говорят о пневмонии при ИВЛ:
Если есть выше перечисленные признаки, нужно не проводить обследование, а продолжать наблюдение за больным. Если зафиксированы 2 и более из данных симптомов, проводят рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое обследование и начинать эмпирическое лечение антибиотиками. При подозрении на НПИВЛ выделяют 3 диагностические группы больных:
Антимикробное лечение проводят в обязательном порядке только пациентам из первой и второй группы. Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж
Сначала нужно провести преоксигенацию с FiO2=1,0 длительностью 10-15 минут. Делают тотальную внутривенную анестезию, потому что использование местных анестетиков ограничено, учитывая их вероятное бактерицидное действие. Пробу нужно брать из места максимального поражения, которое определяется не только визуально, но и согласно данным рентгенографии. При диффузном инфильтративном поражении легких пробы материала нужно брать из средней доли правого легкого, также можно — из язычкового сегмента левого легкого. Лаважную жидкость нужно поместить в стерильную пробирку и безотлагательно везти в микробиологическую лабораторию. Преоксигенация с FiO2=1,0 проводится на протяжении 5 минут, далее максимально дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Далее нужно выдвинуть внутренний катетер. Используют для аспирации стерильный шприц емкостью 20 мл, его присоединяют к проксимальному концу внутреннего катетера. Его на следующем этапе нужно удалить из эндотрахеальной трубки. Отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию. При пневмонии, которая вызвана проведением ИВЛ, выделяют такие возбудители: - сердечно-сосудистая недостаточность - выраженная дыхательная недостаточность - нарушение сознания - температура тела выше 39 °С или ниже 36 ° - проявления дисфункции органов - мультилобарное или билатеральное поражение - гипоксемия (раО2 <60 мм рт ст) - гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения (<4х109/л) Для лечения нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов нужно учитывать: Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения лечится почти всегда цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами III поколения с антипсевдомонадной активностью в комбинации с амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон + сульбактам. Если есть серьезное подозрение на MRSA, любую из выше названных схем можно дополнить линезолидом или ванкомицином. Если антибактериальное лечение НП неэффективно, причины могут заключаться в следующем: Профилактика НПИВЛ эффективная только при условии проведения проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, который касается множества внутрибольничных инфекций. Пациентов с инфекционными осложнениями следует изолировать от других. Рекомендуется придерживаться принципа «одна сестра — один больной». Следует своевременно обнаруживать и проводить правильную хирургическую санацию (обработку) альтернативных очагов инфекции. Среди профилактических мер также называют сокращение предоперационного периода. Для антисептической очистки рук нельзя применять салфетки, пропитанные антисептиком. Трахеостомия во всех случаях выполняется в стерильных условиях. Замена трахеостомической трубки — также. Трубки стерилизируют. При выполнении санации трахеобронхиального дерева персонал надевает чистые одноразовые или стерильные перчатки. Перед использованием дыхательных контуров многократного применения их всегда стерилизуют или проводят дезинфекцию высокого уровня. Любой конденсат в контуре важно вовремя удалить. При проведении ИВЛ опытные врачи рекомендуют применять бактериальные фильтры. Закрытые аспирационные системы позволяют проводить лаваж трахеобронхиального дерева, санацию, забор отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях, когда контакта с окружающей средой совершенно нет. Это позволяет исключить контаминацию нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки. Смотрите также: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, Кавернозный туберкулез — симптомы, Часто задаваемые вопросы – Все о вашем диагнозе, Рубцовый стеноз гортани, Авитаминоз: симптомы и профилактика, Бактериальный вагиноз. Этиология. Профилактика., Лечение поллиноза: Самопомощь, Абсцесс носовой перегородки. Заглоточный абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс. Острый стеноз гортани. Внутричерепные отогенные и риногенные осложнения., Врожденный сифилис. Прогноз и профилактика врожденного сифилиса., Пневмоцистная пневмония. Прогноз. Эпидемиология. Распространенность. Профилактика пневмоцистной пневмонии. |
