Магнітно-резонансна томографія в діагностиці аденом гіпофіза (огляд літератури)

Отримати зображення турецького сідла стало можливим з часу отримання перших зображень кісток черепа. Зміни у кісткових структурах давали можливість запідозрити патологічні процеси ендо- та параселярної локалізації. Відтоді в променевій діагностиці відбулися дві великих події, які зробили можливою неінвазивну візуалізацію структур головного мозку, це впровадження в діагностичну практику комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). У сучасних публікаціях є велика кількість робіт, присвячених МР-діагностиці аденом гіпофіза, особливостям діагностичного алгоритму дослідження, можливостям МРТ із використанням контрастної речовини та без, значенню МРТ для з’ясування обсягу оперативного втручання, для післяопераційного контролю, а також для оцінки ефективності нехірургічних засобів лікування аденом гіпофіза.

З впровадженням МРТ з’явилась чудова можливість візуалізації усіх структур у ділянці турецького сідла, зокрема гіпофіза, у декількох площинах. Метод став засобом вибору в діагностиці аденом гіпофіза, але, зазначають автори, не слід забувати про діагностичну роль рентгенографії, комп’ютерної томографії та ангіографії. Kasperlik-Zaluska A. зі співавт. дослідили можливості КТ та МРТ для діагностики синдрому Нельсона (інвазивної аденоми у пацієнтів після видалення наднирників з приводу гіперкортицизму) та відзначили велику ефективність МРТ. Інші автори, досліджуючи точність КТ порівняно з МРТ для діагностики АКТГ-секретуючих аденом гіпофіза, верифікованих при оперативному втручанні, також роблять висновок про переваги МРТ.

Обговорюється ефективність різних імпульсних послідовностей та зображень, отриманих на апаратах з різною напругою магнітного поля у діагностиці післяопераційнних ендоселярних змін. Комбінація швидких спін-ехо Т2-послідовностей та нативних Т1-зважених зображень, свідчать автори, може замінити зображення, які отримані з внутрішньовенним введенням контрасту. Чутливість зображень, отриманих на апараті з напругою магнітного поля 3 Тл складає 83% порівняно з 67% зображень, отриманих на апараті з напругою магнітного поля 0,5 Тл, специфічність – 84% порівняно з 58%. Була виявлена перевага зображень, отриманих на апараті з високою напругою магнітного поля, при аналізі початкової фази інвазії стінки кавернозного синуса. При використанні високопільної системи стає можливою візуалізація III, IV,V та VI пар черепномозкових нервів. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини мікроаденоми виявлені у 78% порівняно з 73%. При дослідженні опто-хіазмального простору на контрастних 3-теслових зображеннях накопичення контрасту спостерігалось у 76% порівняно з 15%, що дозволяло розрізнити супраселярні структури та пухлину.

Велика кількість робіт присвячена дослідженню особливостей МР-анатомії гіпофіза та структур, що його оточують. Так, при дослідженні зміни нормального гіпофіза у вагітних жінок відмічається збільшення обсягу його передньої долі, що пояснюється збільшенням вироблення лактотропного гормону та пролактину. Також підвищується інтенсивність МР-сигналу від структури передньої долі гіпофіза в нормі. При аденомі гіпофіза, що вже існує, гормональний сплеск під час вагітності може зумовити певні зміни в тканині пухлини: гіпертрофію, геморагію та некроз. Доведено частіше виникнення геморагічних змін у пролактиномах ніж у гормонально-неактивних пухлинах та пряму залежність рівня пролактину в крові від розмірів пухлини. Геморагічні, некротичні та кістозні зміни найменш характерні для пухлин, що продукують гормон росту. МРТ має вищу інформативність та вищу чутливість порівняно з КТ для раннього виявлення гіпофізарної апоплексії. Тому МРТ є найважливішим методом у спостереженні вагітних пацієнток з аденомою гіпофіза. В той же час автори роблять висновок про недоцільність проведення диференційної діагностики у період вагітності або у післяпологовому періоді.

Fujisawa I. зі співавт. описують ефект підвищення інтенсивності МР-сигналу від структури задньої долі гіпофіза в нормі на Т1-зважених зображеннях внаслідок вмісту нейросекреторних гранул, які містять вазопресин. Високоінтенсивний МР-сигнал від структури задньої долі гіпофіза, що свідчить про нормальний стан нейросекреторних гранул, зникає за наявності у пацієнтів нецукрового діабету. Таким чином, нецукровий діабет може виникати унаслідок порушення гіпоталамо-нейрогіпофізарних зв’язків. Ці порушення можуть бути поділені на травматичні, запальні та неопластичні. Травматичні включають післяопераційні, що виникають при ушкодженні стебла гіпофіза. Запальні – наслідки менінгіту або гранулематозного запалення, такого як саркоїдоз, гранулематоз. Високоінтенсивний МР-сигнал від структури задньої долі гіпофіза на Т1-зважених зображеннях може зникати або переміщуватися при аденомі гіпофіза, особливо при великому екстраселярному розповсюдженні. Автори також вказують на високу ефективність МРТ у візуалізації інфундібуло-нейрогіпофізарної системи, формуванні ектопічної задньої долі при пухлинній компресії, а також після оперативних втручань. МР-сигнал від структури стебла гіпофіза в нормі має низьку інтенсивність на Т1-зважених зображеннях. Зміни інтенсивності МР-сигналу у бік підвищеної інтенсивності на Т1-зважених зображеннях спостерігається у пацієнтів з аденомою гіпофіза та при кістозних процесах у турецькому сідлі, але відсутні у пацієнтів, що страждають на нецукровий діабет. Ділянка високої інтенсивності з найбільшою вірогідністю є проявом акумуляції нейросекреторних гранул у нервових волокнах гіпоталамо-гіпофізарного тракту, яка порушується при патологічних станах, таких як аденома, післяопераційний спайковий процес та ін.
Hisatomi M. зі співавт. зазначають, що критеріями наявності аденоми є гетероінтенсивність МР-сигналу від структури гіпофіза на Т1- і Т2-зважених зображеннях та неоднорідність накопичення контрасту на Т1-зважених зображеннях. При дослідженні пацієнтів з оперативно верифікованими аденомами гіпофіза інтенсивність МР-сигналу на Т2-зважених зображеннях від структури аденом, що виробляють гормон росту, була низька. Кореляції між кількістю соматотропного гормону (СТГ) у сироватці крові та розмірами пухлини виявлено не було. Разом з тим, група інших авторів засвідчує наявність достеменної кореляції між рівнем СТГ у сироватці крові та розмірами пухлини (р<0,05) з коефіцієнтом r = 0,276. Кількість фіброзної тканини, амілоїду, заліза значно не впливала на інтенсивність МР-сигналу. За даними вітчизняних авторів супраселярне розповсюдження більш характерне для аденом, що не виробляють гормон росту. Для пухлин, що його виробляють, характерне інфраселярне розповсюдження, результатом якого є збільшення розмірів турецького сідла при рентгенографії. Аденоми, що виробляють тиреотропін, як правило, великих розмірів, слабко накопичують контрастну речовину. Зустрічаються роботи, що вказують на недостатню інформативність МР-зображень для виявлення аденом гіпофіза, що продукують адренокортикотропний гормон (АКТГ). Автори відмічають високий відсоток інтраопераційних знахідок пухлин при незміненій МР-картині у пацієнтів з хворобою Кушинга, а також наявність хибнопозитивних результатів МРТ. Vest-Coutalon C. зі співавт. дослідили МР-зображення гіпофіза при хворобі Кушинга та оцінили можливість візуалізації мікроаденом, що виробляють АКТГ. Зображення були як нативні, так і отримані з внутрішньовенним введенням контрастної речовини. Чутливість методу у більшості випадків наближалась до 100%. Але 14% вогнищ не накопичували контрастну речовину. Розміри вогнищ, зображення яких були отримані з контрастуванням, здебільшого відповідали отриманим у ході операції. У той же час деякі автори вказують на те, що нативні зображення, які отримані при дослідженні пацієнтів у динаміці, кращі за зображення, які отримані з внутрішньовенним введенням контрастної речовини. Tomczak R. зі співавт. також дослідили зміни у гіпофізі на МРТ-зображеннях головного мозку, отриманих у динаміці (ДМРТ), у пацієнтів, які страждали на хворобу Кушинга. Чутливість ДМРТ виявилась вищою за звичайну МРТ. Але специфічність МР-зображень, отриманих з внутрішньовенним введенням контрастної речовини, виявилася вищою. МРТ з використанням контрастної речовини (КМРТ) має вищу інформативність при захворюваннях гіпофізa. Обидві методики мають однакову чутливість, КМРТ займає менше часу. Інша група авторів вказує на переваги ДМРТ для виявлення мікроаденом гіпофіза та свідчить про ефективність методу ДМРТ при спостереженні пацієнток з безпліддям, спричиненим різними порушеннями функції гіпофіза. Раннє накопичення контрасту відбувається в пухлинах з великим вмістом фіброзних волокон, але стверджувати про гістологічну належність пухлини за результатами ДМРТ виявляється неможливим. Окремі автори наполягають на використанні ДМРТ з внутрішньовенним контрастуванням.

Vieira J.O., Cukiert A. визначили критерії форми аденоми, що не інвазує кавернозний синус:

наявність інтактної тканини гіпофізу між аденомою та кавернозним синусом;
інтактна інтракавернозна частина внутрішньої сонної артерії (ВСА);
медіальний контур інтракавернозної частини ВСА не перетинається пухлиною.

З урахуванням цих критеріїв точність методу була 100%. Ендокринологічна ремісія рідко досягається у пацієнтів з інвазивною формою пухлини, і засобом вибору є лише мікрохірургічне втручання.

Для планування обсягу оперативного втручання важливо визначити положення зорових нервів та хіазми. Провідну роль у цьому діагностичному процесі мають Т2-зважені зображення. Багато пухлин селярної локалізації, зокрема, аденоми гіпофізу, герміноми, злоякісні краніофарингіоми часто супроводжуються набряком зорового нерва. Проте, набряк не спостерігається при менінгіомах, кістах кармана Ратке. Набряк пояснюється наявністю великих просторів Вірхова-Робіна, які є дренажним маршрутом інтерстиціальної рідини у субарахноїдальний простір, при наявності блокування у субпіальному або субарахноїдальному просторі. Накопичення контрастної речовини у хіазмі та зоровому нерві, які межують з пухлиною, пояснюється тим, що набряк цієї зони призводить до порушень у гематоенцефалічному бар’єрі.

Як вже зазначалось, велика кількість робіт присвячена візуалізації мікроаденом гіпофіза. Автори підкреслюють високу інформативність МРТ у діагностиці мікроаденом та пропонують оптимальні алгоритми дослідження головного мозку у пацієнтів, з клінічними ознаками мікроаденоми. Непрямими МР-ознаками мікроаденоми є асиметрія турецького сідла та стебла гіпофіза. Прямими крітеріями вважають збільшення гіпофіза у об’ємі (висота гіпофіза більше ніж 9 мм), асиметрія гіпофіза на фронтальних зображеннях (перевищення висоти однієї долі на 3 мм). Cappabianca P. зі співавт. дослідили критерії диференційної діагностики макроаденоми гіпофіза та менінгіоми діафрагми турецького сідла. Цими критеріями є: візуалізація нормального гіпофіза, характер накопичення контрасту, локалізація центру вогнища, збільшення турецького сідла. Безумовно цікавими є роботи з кореляції інтенсивності МР-сигналу та консистенції пухлинної тканини, що виявляється під час проведення оперативного втручання. Дослідники виявили співвідношення вмісту колагену I типу та щільності аденоми гіпофіза. МРТ може дати змогу оцінювати щільність пухлини: гіпоінтенсивні на Т2-зважених зображеннях пухлини при оперативному втручанні мають щільну консистенцію.
Bohinski R. зі співавт. описують ефективну та безпечну інтраопераційну МРТ, її високу інформативність для транссфеноїдальної хірургії макроаденом гіпофіза, оцінки обсягу проведеного оперативного втручання та радикальності видалення пухлини.