Алкогольный абстинентный синдром (ААС) диагностируют у людей, которые долгое время злоупотребляют алкогольными напитками. Проявляется данный синдром в виде значительного тремора рук, языка или век после прекращения (или снижения количества) приема алкоголя.
Симптомы
Лечение абстинентного синдрома
Дефицит жидкости
Симптомы
Для него также характерны один или несколько из приведенных ниже признаков:
дискомфорт или слабость;
тошнота/рвота;
тревожность;
вегетативная гиперреактивность (например, потливость, тахикардия, повышенное артериальное давление);
кратковременные галлюцинации или иллюзии;
депрессивное настроение или раздражительность;
бессонница;
головная боль;
судорожные припадки.
У каких пациентов с травмами следует ожидать развитие алкогольного делирия?
У травмированных, злоупотребляющих алкоголем пациентов, с достаточно высокой вероятностью можно предсказать развитие алкогольного делирия. Прогноз основывается на результатах обычных лабораторных тестов: средний объем эритроцита (MCV) и уровень аспартатаминотрансферазы (AST). В норме средний объем эритроцита равняется 80-95 фл. У пацинтов с алкоголизмом зачастую объем выше указанных показателей.
Если MCV и AST у человека в норме, риск развития минимален (< 5%). Если оба перечисленных показателя выше верхней границы нормы, вероятность развития алкогольного делирия более 80%, и меры профилактики нужно применять заранее. Еще одним важным предиктором развития алкогольного делирия у пациентов с ААС служит снижение количества тромбоцитов <150 × 109/л.
Лечение абстинентного синдрома
Терапия направлена на устранение указанной симптоматики и профилактику тяжелых осложнений ААС – алкогольного делирия, судорожных припадков, энцефалопатии и т.д. Необходим набор инструментов, аппаратуры для искусственной вентиляции легких и проведения реанимационных мероприятий.
Больной должен находиться в умеренно освещенном, нешумном помещении. Человек должен соблюдать постельный режим, до начала седации часто приходится физически удерживать пациента. Если уровень глюкозы нельзя измерить на протяжении 2-4 минут, вводят 40-50 мл 40% глюкозы – гипогликемия часто встречается у таких пациентов.
Судороги при АСС, как правило, кратковременные и не сопровождаются развитием эпилептического статуса. Если респираторные осложнения не возникли (например, аспирация), больные не нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ. Появления судорог должно побудить к срочному определению уровня глюкозы в крови. Лечение ограничивается назначением бензодиазепинов. У больных с повторными судорогами дополнительно назначают барбитураты длительного действия в средних дозировках (например, бензобарбитал (Бензонал) 100-200 мг).
Бензодиазепины – наиболее эффективная группа препаратов в лечении аокогольного абстинентного синдрома, но их назначение требует индивидуального подхода в выборе дозы и хорошей организации мониторинга. Подбирают такую дозу, чтобы у больного развилась легкая сонливость, нормализовался сон. В легких случаях используют пероральный прием препаратов. Чаще других используют диазепам, хлордиазепоксид, феназепам. У больных с заболеванием печени предпочтение отдают препаратам с более коротким периодом полувыведения – лоразепаму и оксазепаму.
Внимание!
Эффективная суточная дозировка бензодиазепинов варьирует у разных больных в чрезвычайно широких пределах. У одних – 10 мг диазепама, введенного внутривенно, приводят к утрате сознания с угнетением дыхания и гипотонией. У других – дозы более 100 мг не способны вызвать достаточную седацию. Наблюдение за пациентом при реализации этой методики должно быть как при проведении общей анестезии.
Предлагается следующая схема введения диазепама
(реланиума):
10 мг диазепама вводят дробно в/в– по 5 мг лекарства через 3-5 минут, или дозатором на протяжении 10-15 минут;
При необходимости введение препарата продолжают до достижения успокоения больного, или до общей дозы 20 мг;
Если эффект недостаточный, инъекции диазепама в дозе 10 мг внутривенно повторяют с интервалом 1-2 часа, до достижения умеренной седации;
В любом случае доза внутривенного диазепама не должна превышать 100 мг/час или 200 мг в течение восьми часов.
При возобновлении признаков ААС, инъекцию в указанной дозе повторяют, но, чаще всего, в этом нет необходимости. Такая схема введения диазепама позволяет уменьшить риск угнетения и остановки дыхания, гипотензии. В случаях, когда нет достаточного эффекта от применения безодиазепинов, назначается инфузия пропофола, оксибутирата натрия. Дексмедетомидин, если его применять в средних дозах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и достаточно эффективен. Но цена на препарат является очень высокой и недоступной большинству пациентов.
Бета-блокаторы и клонидин назначают, если центральные проявления ААС (тахикардия, тремор, гипертония) не удается купировать введением бензодиазепинов. Бета-адреноблокаторы имеют преимущество у больных с ишемической болезнью сердца, обладают антиаритмическим действием. В большинстве случаев используют пропранолол, дают пациенту 20-40 мг внутрь через 6 часов или метопролол 50-100 мг внутрь через 8 часов.
Клонидин (Клофелин) можно применять для лечения пациентов с бронхиальной астмой. Он способен устранить понос, часто сопутствующий ААС. Клонидин эффективен в относительно высоких дозах – 200-600 мкг внутрь через 6 часов. При внутривенном или внутримышечном введении, дозу клофелина рекомендуется увеличивать постепенно, ориентируясь на симптоматические проявления. При внутривенном введении дозу клонидина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинические показатели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг 3 раза в сутки.
Алкоголь хорошо устраняет симптомы интоксикации, но не способен снизить частоту развития алкогольного делирия (но, в ряде случаев, способен отдалить его развитие), несколько увеличивает риск развития острого панкреатита и гепатита. Назначение алкоголя считается устаревшим методом и не рекомендовано в большинстве экономически развитых стран к использованию по этическим соображениям. По мнению некоторых исследователей, алкоголь все же можно использовать в следующих случаях:
– если больной после проведенного лечения собирается продолжить прием алкоголя;
– если у больного имеется тяжелая сопутствующая патология (например – тяжелая травма, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный инфаркт миокарда, серьезное оперативное вмешательство и др.). Алкоголь предпочтительно назначать в вечернее время. Средняя доза алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введение: 30-50 мл 96% этилового спирта на 500 мл 10% глюкозы, путем медленной инфузии. Возможен и пероральный прием указанной выше дозы. В этом случае концентрация алкоголя не должна превышать 40%.
Дефицит жидкости
Многие пациенты с рассматриваемым синдромом имеют дефицит жидкости и электролитов (но таких не большинство). Большая часть пациентов может восполнять дефицит жидкости и нутриентов естественным путем. Но некоторые нуждаются в проведении инфузионной терапии. При гипотонии инфузионную терапию начинают с введения солевых растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Часто наблюдается гипогликемия. В таких случаях назначают растворы 5-10% глюкозы.
Объем вводимой жидкости определяется индивидуально, ориентируясь на общеклинические и лабораторные показатели. У большинства больных, объем инфузионной терапии составляет в среднем 2-4 литра в сутки. Проводится в виде длительной внутривенной инфузии. Потребность в электролитах медики устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови.
Если определение электролитов невозможно, поступают следующим образом: после стабилизации САД больше 100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что диурез у больного превышает 60 мл/час, во флаконы с растворами добавляют по 20 мл 4% раствора хлорида калия и 5 мл. 25% раствора магния сульфата. Во избежание недоразумений, ориентируются на сниженную суточную потребность в электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки).
Внимание.
Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, не назначайте большие объемы растворов глюкозы.
Тяжелая гипонатриемия часто встречается у пациентов с алкоголизмом, и введение безнатриевых растворов может иметь катастрофические последствия.
Тиамин (витамин В1) назначается всем больным с ААС с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Вводить нужно по 100 мг/сутки в/в, курс 3 дня. Влияние его (как, впрочем, витаминов других групп) непосредственно на течение АСС на сегодняшний день не доказано.
