| МедСайт.ру |
Помощь при обморожении
Содержание
При обморожении от действия низких температур может пострадать любой участок тела, но чаще других (приблизительно, в 90% случаев) страдают верхние и (или) нижние конечности. Ниже речь пойдет о глубоких обморожениях, когда ткани подверглись полному замораживанию. В типичных случаях установление диагноза не представляет сложностей: пораженный участок холодный и плотный на ощупь, белого или воскового цвета. Кожа обезвожена, после согревания становится багровой, синей или черной. Обычно в течение 24-48 часов формируются волдыри с геморрагическим или серозным содержимым.
Никогда нельзя заранее сказать, чем закончится лечение. Но в любом случае глубокие обморожения приводят к частым ампутациям и стойкой инвалидизации. Если больной поступил в ранние сроки после обморожения (до 6 часов), то существует возможность уменьшить степень тканевых повреждений, используя медикаментозную терапию. В зависимости от механизма возникновения, обморожение может сочетаться с общим переохлаждением, токсическим и алкогольным опьянением, скелетной травмой, инсультом, ТЧМТ и многими другими заболеваниями и состояниями. В таких случаях часто не представляется возможным реализовать все возможности консервативного лечения отморожений. В то же время встречаются случаи, когда можно провести полноценную профилактику тканевого повреждения. Поскольку состояние таких больных не слишком тяжелое, очень часто можно наблюдать такую картину: пациентов длительно обследуют в приемном покое. При этом никакой терапии, кроме, разве что обезболивания, этим пациентам не назначается. Внимание. Нельзя откладывать мероприятия по лечению больных с обморожениями до «полного» обследования больного.Чем дольше ткани находятся в замороженном состоянии, тем хуже отдаленный прогноз. Для получения эффективного лечения и наблюдения рекомендуется перевод пострадавшего в палату интенсивной терапии.
Диагностика обмороженийЛабораторные исследования:
Инструментальное исследования:
Мониторинг:
ЛечениеВнимание.Если пострадавший поступает в больницу с глубоким обморожением, следует как можно быстрее провести размораживание замерзших тканей.Метод размораживания тканей путем теплоизоляцииВ нашей стране наибольшее распространение получил метод, предложенный А. Я. Голомидовым. При этом способе замороженные ткани теплоизолируются от окружающей среды. Тепло в пораженный участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Обычно повязка формируется следующим образом: на замороженный участок без всяких предварительных манупуляций накладывается свободная бинтовая повязка. Сверху равномерно укладывается слой ваты, который фиксируется бинтом. Для уменьшения потерь жидкости укладывадывается полиэтилен. Затем – теплоизолятор (шерстяная или синтепоновая ткань и т.д). Проводится иммобилизация. Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение периферической перфузии – вводят вазодилататоры (папаверин, никотиновую кислоту и др) и подогретые до 38-39°С солевые растворы. Теплоизолирующую повязку оставляют до полного размораживания тканей и восстановления кровотока. Размораживание переохлажденных конечностей методом наложения термоизолирующих повязок хорошо подходит для оказания первой помощи, во время транспортировки пораженных, так как надежно защищает от повторного замерзания, высыхания и механического повреждения. И в стационаре, если обморожение сочетается с глубокой гипотермией (центральная температура пациента < 32°С). Традиционный метод размораживания тканейНо в подавляющем большинстве случаев на стационарном этапе помощи, по мнению некоторых исследователей вопроса, основным способом размораживания тканей должен стать традиционный метод, когда замороженный участок помещают в теплую воду на 20-40 минут. И вот почему. При быстром охлаждении тканей в первую очередь замерзает внеклеточная жидкость (при -0,6°С), где образуются мелкие кристаллы льда. При этом часть клеток, за счет повышения осмолярности, не замерзают даже при -15°С. При медленном согревании, как это происходит при согревании конечности воздухом, в холодной воде, или при и-пользовании теплоизолирующих повязок, мелкие кристаллы не тают сразу, а преобразуются в крупные (система кристаллитов стремится к уменьшению поверхностной энергии), механически повреждая клетки. Быстрое согревание теплой водой позволяет избежать или уменьшить фазу образования крупных кристаллов. В то же время попытка увеличить скорость размораживания путем повышения температуры, увеличивает степень клеточного повреждения. Внимание.Температура воды в течение всего периода размораживания должна поддерживаться в пределах 37-40°С.Из-за развития болевого синдрома в период восстановления чувствительности (при температуре, приблизительно, 10°С), больной будет пытаться прекратить процесс размораживания. Убедите его не делать это, введите анальгетик. Внимание.Процесс размораживания не должен прерываться до полного согревания конечности.После согревания наложите свободную бинтовую повязку. В случае обморожения конечностей обязательно отделите марлевой повязкой пальцы между собой. Иммобилизуйте пораженную конечность при помощи гипсовой лангеты. Другие, часто рекомендуемые в нашей литературе способы (инфракрасные излучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы», грелки, теплый воздух, растирание спиртом, холодная вода и многие другие) приводят к непредсказуемым результатам. ОбезболиваниеРазмораживание сопровождается выраженной болезненностью. Наркотические анальгетики наиболее эффективно купируют боль (морфин и др.), их стоит назначить, как только процедура размораживания начнется. Профилактика и лечение тромбозовНестероидные противовоспалительные средстваВосстановление перфузии в ишемизированных и поврежденных тканях сопровождается усилением свободнорадикального окисления, активацией нейтрофилов. Что в свою очередь приводит к активации цикла арахидоновой кислоты и выходу из клеток ее продуктов. Простагландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2 (TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов и тромбоз капилляров. В зависимости от степени капиллярного повреждения, процесс заканчивается: или сосудистым восстановлением с растворением сгустков. Или тромбозом сосудов, с последующей ишемией, некрозом и гангреной тканей. По сути, используются те же подходы, как и при консервативном лечении артериальных тромбозов другой локализации. Приведенные ниже группы препаратов показали свою наибольшую эффективность в случае их применения в первые 6 часов после размораживания. И, вероятно, сохраняют определенную эффективность при назначении их в первые сутки. Очевидно, что должны учитываться противопоказания при их назначении. И особенно осторожно надо подходить к назначению тромболитиков. Самые доступные и относительно безопасные в применении ингибиторы TXA2 – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Все рекомендуемы ниже препараты желательно назначить до начала размораживания. Ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту используют в дозах 300-500 мг для профилактики обморожений. Наиболее изучены: ибупрофен по 400-600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Ацетилсалициловая кислота по 300-500 мг 1 раз в день, некоторые авторы рекомендуют продолжать курс до момента выписки больного из стационара. Кетопрофен (Кетонал) обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Внутривенно – инфузия 100-200 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в течение 1-3 суток. Внимание. Метамизол (Анальгин), парацетамол обладают низкой противовоспалительной, дезагрегационной активностью и не должны назначаться вместо рекомендуемых выше НПВС.
|
