Коррекция нарушений основных функций организма, обусловленных травматическим повреждением спинного мозга

Реабилитация больных с расстройствами дыхания

Смещение компремированных тел позвонков или их костных фрагментов в сторону спинномозгового канала или спинномозговых образований воздействует прямым или косвенным путем на регуляцию функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания, в патогенезе которых основную роль играет поражение центров и путей нервной системы, часто влекут за собой угрожающее жизни состояние, так как в организме пострадавшего наступают кислородное голодание и сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Повреждения спинного мозга в шейном отделе часто сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, нередко требующим наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Травма этого отдела позвоночника усугубляется восходящим отеком продолговатого мозга и появлением бульбарных симптомов, а при безуспешности лечебных мероприятий- остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

ЛГ назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), при этом следует предусматривать три периода занятий:

а) при не отключенном аппарате искусственного дыхания;

б) при периодическом его отключении; в) после перевода больного на спонтанное дыхание.

Задачи ЛФК в первом периоде: улучшение легочной вентиляции, периферического и легочного кровообращения, деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах конечностей и атрофии мышц, улучшение трофики тканей.

Средства и формы ЛФК

Исходное положение больного- лежа на спине. В процедуру ЛГ включают пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп, суставов паретичных конечностей- методист выполняет их в такт движению респиратора. Движения конечностями проводят в облегченных условиях (скольжение по плоскости постели или пластмассовой плоскости). В эти сроки противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит натяжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. Не рекомендуют также включать движения для плечевых суставов, мышц шеи и плечевого пояса, так как это может привести к еще большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Занятия ЛГ проводят 2-3 раза в день продолжительностью 6-8 мин. После выполнения 1-2 упражнений больному требуется пассивный отдых. При улучшении общего состояния следует убедиться в толерантности больного к выключению респиратора. С этой целью на 1-2-й мин производят разгерметизацию системы в присутствии врача-анестезиолога, после чего больному предлагают дышать в ритме аппарата на протяжении 1-2 мин, определяя при этом ЧСС, число дыханий в 1 мин и АД. Указанные показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными.

Хороший признак готовности больного к отключению респиратора- положительная реакция на физическую нагрузку, что определяется по ЧСС и АД. Использовать для этого общепринятые дозированные нагрузки (степ-тест, тредбан, велоэргометрия и др.) невозможно из-за тяжелого состояния больного, пареза или паралича конечностей, поэтому за основу принимают процедуру Л Г. Показатели ЧСС и АД определяют до и после 5-8-минутной нагрузки. При положительной реакции на физическую нагрузку больному рекомендуют 2-3 раза в течение дня самостоятельно дышать на протяжении 1-3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и удлинять до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Данную процедуру следует выполнять только в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо только в том случае, когда больной способен находиться на спонтанном дыхании в течение двух дней.

Задачи ЛФК во втором периоде: улучшение вентиляции легких, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК

Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в процедуру ЛГ включают статические дыхательные упражнения. При их выполнении все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе, лишь в конце выдоха допускается включение вспомогательной мускулатуры. Соблюдение этих условий позволяет достигать наиболее высокой и равномерной вентиляции с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. Для более полного выдоха методист одной или двумя руками производит похлопывание по передней и переднебоковой поверхностям грудной клетки больного или совершает вибрирующие движения, сдавливая грудную клетку во время выдоха- в первые дни усилия при этом обычно бывают минимальными. Сила, с которой методист производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует предостерегать больных от натуживания, задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе, так как впоследствии это может привести к усилению спастического сокращения мышц конечностей. Для усиления рецепции рекомендуется менять положение рук методиста через 3-4 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, живота, или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы.

Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировке организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов, на этом фоне возможно применение общеукрепляющих упражнений. Задачи ЛФК в третьем периоде: тренировка функции дыхания, укрепление основных дыхательных мышц, адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК

В занятия Л Г включают дыхательные упражнения (статические и динамические), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно в течение еще 5-7 дней проводить движения нижними конечностями в облегченных условиях. В эти же сроки рекомендуется массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации); курс 7-10 процедур.

Усиления кашлевого механизма у больных с травмами шейного отдела спинного мозга достигают использованием ручных приемов, повышающих внутрибрюшное и внутригрудное давление (массажные приемы, физические упражнения и др.).

Восстановлению или улучшению функции дыхания у больных со спинальным типом нарушения дыхания способствуют:

а) тренировка функции основных и вспомогательных дыхательных мышц (с помощью физических упражнений и приемов массажа);

б) массаж межреберных мышц; в) антихолинэстеразные препараты, АТФ, витамины группы В и др.

В занятиях используются различные средства ЛФК: физические упражнения, коррекцию положением, массаж. Физические упражнения направлены прежде всего на улучшение легочной вентиляции, укрепление (стимуляцию) дыхательной мускулатуры. Широко используют дыхательные упражнения статического и динамического характера (с помощью, сопротивлением, применением надувных шаров, резиновых игрушек, локализованное, произвольное, управляемое дыхание и др.), которые выполняют в различных и.п.- лежа на спине, на животе, на боку, сидя на кровати или в кресле-коляске, стоя в «манеже». Массаж грудной клетки и межреберных промежутков облегчает выделение секрета из глубоких отделов дыхательных путей, поэтому следует заканчивать его отсасыванием слизи при помощи аспиратора.

Порядок выполнения массажа грудной клетки:

а) различные приемы поглаживания и легкое поколачивание отделов грудной клетки и межреберных промежутков;

б) сдавливание и вибрационный массаж: левая рука- на верхней части груди, правая- на противоположной, и наоборот;

в) сдавливание и вибрация боковых и задних поверхностей грудной клетки;

г) вибрация межреберных мышц.

Рекомендуется проводить массаж 5-10 раз в течение дня на протяжении первых 3-5 дней после травмы или хирургического вмешательства. При затруднении дыхания в связи со спастичностью дыхательных мышц, развивающейся при проводниковом типе дыхательных расстройств в раннем или позднем восстановительных периодах, назначают антиспастические препараты (мидокалм, аминазин, седуксен и др.), обучают больных приемам релаксации мышц, проводят сегментарный массаж; при выраженной спастичности рекомендуются паравертебральные спирт-новокаиновые блокады, эпидуральное или субарахноидальное введение раствора фенолглицерина (на уровне Th 6-10 позвонков), дыхательные упражнения.

Для улучшения легочной вентиляции, усиления кашлевого механизма разработаны методики применения физических упражнений и массажа у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в раннем периоде.

Реабилитация больных с нарушением локомоторного аппарата. Гетеротопическое (внескелетное) костеобразование с давних пор привлекает внимание врачей. Действительно, возникновение в мягких тканях больного костной ткани, состоящей из тех же элементов, что и настоящая костная ткань скелета,- явление исключительное как в теоретическом, так и в практическом смысле.

Внескелетное костеобразование как остеогенез за счет мягких тканей происходит вне сферы непосредственного действия остеогенных элементов скелета. Это явление (особенно травматического происхождения) прежде всего имеет клиническое значение, так как нередко приводит к значительным нарушениям формы, а главное, функции пораженного органа (контрактуры, внесуставные анкилозы, снижение силы и выносливости мышц и др.).

В литературе почти нет обоснованных данных о методах лечения и профилактики травматических окостенений, не выяснены условия местного и общего характера, способствующие возникновению костной ткани в необычных местах.

Слишком ранняя функциональная нагрузка на пораженные суставы конечности способствует возникновению параартикулярных оссификаций и контрактур. Ранние пассивные движения в пораженных суставах, применение массажных приемов противопоказаны, так как дополнительное раздражение может рефлекторно усугубить дистрофические процессы и усилить костеобразование в очаге поражения. В позднем периоде широко применяется теплолечение в виде аппликаций озокерита, лечебной грязи, парафина, теплых водных ванночек в тех случаях, когда стремятся ускорить созревание оссификата, уменьшить контрактуру в суставе, улучшить трофику конечности.

На основании клинико-морфологических исследований установлено, что наличие даже небольшого участка оссификаций в зоне повреждения или поражения (паретичность конечности), особенно в окружении сустава, сочетается с интенсивным процессом рубцевания. Гиперплазия соединительной ткани способствует развитию контрактур и миофиброза. В связи с этим целесообразно назначение больным не только вышеуказанных процедур и медикаментозного лечения, но и физических упражнений (преимущественно изотонического характера, активных). Активные движения назначают не ранее чем через 8-10 дней после травмы или хирургического удаления оссификата. Для паретичных конечностей в эти сроки рекомендуют пассивные движения.

Профилактика и лечение деформаций локомоторного аппарата

Для сохранения и восстановления двигательной активности при травме спинного мозга большое значение имеет профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного аппарата. Развивающиеся контрактуры (десмогенные, миогенные, артрогенные, смешанные), параоссальные и периартикулярные оссификации приводят к стойким деформациям крупных суставов нижних конечностей, реже- суставов верхних конечностей, затрудняющим тренировку локомоторной функции и выработку навыков передвижения, сидения и самообслуживания.

В профилактике деформаций и контрактур имеют значение:

а) коррекция положением (общая и локальная);

б) физические упражнения, назначенные (по показаниям) в ранние сроки после травмы ила хирургического вмешательства;

в) лечебный или сегментарно-рефлекторный массаж;

г) физиотерапевтические процедуры;

д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций.

При десмогенных и миогенных контрактурах проводят следующие мероприятия:

а) физическиеупражнения (в зале ЛФКи водной среде), включая пассивные движения, упражнения на растяжение мышечно-связочного аппарата;

б) коррекция положением (общего и локального характера);

в) лечебный и сегментарно-рефлекторный массаж;

г) физиотерапевтические процедуры (парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, теплые ванны, электрофорез лидазы, УВЧ- и СВЧ-терапия);

д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций. Предупреждение и лечение пролежней.

К числу частых и наиболее опасных осложнений при повреждении спинного мозга относятся трофические нарушения- пролежни и трофические язвы, возникающие у 90% больных. Будучи «входными воротами» инфекции, они служат источником септических осложнений и в 20-25% случаев становятся причиной смертельных исходов. Нарушение трофического влияния ЦНС на ткани усугубляется возникновением в пределах травмированного спинного мозга, особенно на уровне его повреждения, очагов патологической ирритации в виде участков некроза, кровоизлияний или рубцов, вызывающих сдавление и раздражение мозга. Кроме того, среди факторов, влияющих на развитие пролежней, одно из первых мест занимает гуморальный. Среди профилактических мероприятий большое значение имеет тщательный уход за больным, наблюдение за состоянием кожных покровов, систематическое переворачивание больного, общие ультрафиолетовые облучения.

Разработан комплекс медико-технических средств, которые предупреждают развитие пролежней у больных с различным уровнем поражения спинного мозга. Этот комплекс включает использование специальных кроватей с вращающимися рамами, благодаря чему создается возможность сравнительно часто менять положение больного без особых усилий для медицинского персонала. Применяют противопролежневые матрацы, состоящие из отдельных секций, они автоматически с определенной периодичностью перераспределяют давление на поверхности тела. С этой же целью можно использовать различные по форме и величине поролоновые матрацы и подкладки для разных участков туловища и конечностей. Несомненное значение имеет рациональное положение больного в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, степени нарушения его проводимости и общего состояния организма. В основном периоде травматической болезни спинного мозга больным с повреждениями поясничного и грудного отделов позвоночника целесообразно положение на животе, больным с повреждением шейного и верхнегрудного отделов позвоночника- на спине и боку.

При развившихся пролежнях (I степень) рекомендуется УФ-облучение в субэритемных дозах больной и здоровой ткани, электрофорез стекловидного тела, лидазы; при II степени- ЭМП УВЧ в олиготермической дозе, ультразвук, местная дарсонвализация вакуумным электродом, ЭМП СВЧ. Наличие пролежней не препятствует применению физических упражнений и грязелечения.

При местном лечении наряду с общепринятыми способами оправдывают себя и консервативные мероприятия:

протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, пепсин);
мазевые повязки с метилурацилом, преднизолоном, мазью Вишневского, бальзамом Шостаковского (весьма эффективен препарат «Актовигин»);
электрофорез стекловидного тела;
электрофорез лидазы и ронидазы;
грязевые аппликации;
дарсонвализация;
УВЧ- и СВЧ-терапия.

Протеолитический фермент- трипсин- применяют в некротической и некротически-воспалительной стадиях пролежней для ускорения отторжения некротических масс. В воспалительно-регенеративной и регенеративной стадиях назначают электрофорез стекловидного тела, которое активно в электрическом поле постоянного тока; оно способствует уменьшению воспалительной инфильтрации и более быстрому росту грануляций и эпителизации раневой поверхности. В регенеративной стадии пролежней хорошее стимулирующее средство - 10% метилурациловая мазь, которая способствует более быстрому заполнению пролежня грануляционной тканью и ускорению замещения грануляционной ткани волокнистой структурой рубца. Нередко в воспалительно-регенеративной стадии при глубоких пролежнях в тканях возникают плотные, долго не поддающиеся рассасыванию воспалительные инфильтраты. Для уменьшения их плотности и ускорения рассасывания рекомендован препарат гиалоуронидазного действия- ронидаза. Он также благоприятствует размягчению рубцовой ткани при длительно не заживающих пролежнях рубца. Ронидазу применяют местно в виде порошка или вводят в область воспалительного инфильтрата при помощи электрофореза.

Грязелечение проводит в невротически-воспалительной, воспалительно-регенеративной и регенеративной стадиях глубоких пролежней. Это неизменно сопровождается ускорением отторжения некротических тканей, уменьшением воспалительной реакции и интенсификацией репаративных процессов.

Клинический анализ позволил установить основные причины, тормозящие заживление пролежней:

длительное нагноение;
вторичное инфицирование;
повторное травмирование гранулирующей поверхности;
омозоленность краев пролежней;
остеомиелит подлежащей кости;
стойкость инфильтрата мягких тканей;
хронические бурситы;
локальные нарушения крово- и лимфообращения;
гиповитаминоз и гипопротеинемия.

Стремление к сокращению сроков заживления пролежней для ускорения достижения максимально возможной степени реабилитации обусловило широкое применение различных методик их хирургического лечения.